Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej
Prawa pacjenta należy rozumieć jako część szeroko rozumianych praw człowieka korzystającego ze świadczeń zdrowotnych, których przestrzeganie obowiązuje wszystkie podmioty uczestniczące w udzielaniu tych świadczeń.

I. Wstęp

W polskim systemie prawnym do niedawna prawa pacjenta były rozproszone w wielu aktach prawnych, m.in. Konstytucji Rzeczpospolitej Polskiej, ustawie z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz.U. Nr 9, poz. 408 z późn. zm.); ustawie z dnia 5 grudnia 1996r. o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz.U. z 2002r., Nr 21, poz. 204 z późn. zm.) oraz ustawie z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. Nr 91 poz. 410). Powodowało to brak przejrzystości systemu i utrudnienie w egzekwowaniu swoich praw przez pacjentów, jak również niewątpliwie przyczyniało się wielokrotnie do braku podstawowej wiedzy i świadomości pacjentów co do posiadanych praw oraz obowiązków podmiotów udzielających świadczenia zdrowotne. Pewnym ułatwieniem miała być Karta Praw Pacjenta, wydana przez Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej w grudniu 1998r.; miała ona charakter wyłącznie praktycznego informatora, bez rangi ustawowej.
Radykalną zmianą było uchwalenie ustawy z dnia 6 listopada 2008r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, (Dz. U. Nr 52, poz. 417. ze zm.), która zebrała i usystematyzowała prawa pacjenta. Ustawa ta weszła w życie z dniem 21 maja 2009r. Określa ona nie tylko prawa pacjenta ale także zasady udostępniania dokumentacji medycznej, obowiązki podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych związane z prawami pacjenta, tryb powoływania, odwoływania i kompetencje Rzecznika Praw Pacjenta oraz postępowanie w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów.
Zgodnie z przepisem art. 2 ww ustawy:
„Przestrzeganie praw pacjenta określonych w ustawie jest obowiązkiem organów władzy publicznej właściwych w zakresie ochrony zdrowia, Narodowego Funduszu Zdrowia, podmiotów udzielających świadczeń zdrowotnych, osób wykonujących zawód medyczny oraz innych osób uczestniczących w udzielaniu świadczeń zdrowotnych.”.

II. Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej

Prawo pacjenta do dokumentacji medycznej jest jednym z podstawowych praw pacjenta w zakresie prawa człowieka do ochrony zdrowia. Przywołana wyżej ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku praw pacjenta, w przepisach art. art. 23 – 30 ustawy, reguluje prawo pacjenta do dokumentacji medycznej, jak również sposób jej prowadzenia, przechowywania i ochrony.

Zgodnie z treścią art. 23 ust 1 ww ustawy:
„Pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.”.
Wykonanie tego prawa obciąża podmioty udzielające świadczenia zdrowotne, to jest:
– zakłady opieki zdrowotnej (tzw. ZOZ-y, publiczne lub niepubliczne);
– lekarzy wykonujących indywidualną praktykę lekarską, indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską, grupową praktykę lekarską;
– pielęgniarki wykonujące indywidualną praktykę, specjalistyczną praktykę pielęgniarek lub grupową praktykę pielęgniarek;
– położne wykonujące indywidualną praktykę, specjalistyczną praktykę położnych lub grupową praktykę położnych (art. 3 ust. 1 pkt 5 ustawy o prawach pacjenta (…).

 Natomiast przez świadczenie zdrowotne należy rozumieć działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania, w szczególności związane z:
• badaniem i poradą lekarską;
• leczeniem;
• badaniem i terapią psychologiczną;
• rehabilitacją leczniczą;
• opieką nad kobietą ciężarną i jej płodem, porodem, połogiem oraz nad noworodkiem;
• opieką nad zdrowym dzieckiem;
• badaniem diagnostycznym, w tym z analityką medyczną;
• pielęgnacją chorych;
• pielęgnacją niepełnosprawnych i opieką nad nimi;
• opieką paliatywno-hospicyjną;
• orzekaniem i opiniowaniem o stanie zdrowia;
• zapobieganiem powstawaniu urazów i chorób poprzez działania profilaktyczne oraz szczepienia ochronne;
• czynnościami technicznymi z zakresu protetyki i ortodoncji;
• czynnościami z zakresu zaopatrzenia w przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze.
(art. 3 ust. 1 pkt 6 ustawy o prawach pacjenta (…) w związku z art. 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, z późn. zm.).

Wprawdzie pojęcie dokumentacji medycznej nie zostało prawnie zdefiniowane, należy jednak przez to rozumieć zbiory dokumentów medycznych zawierających dane i informacje medyczne dotyczące stanu zdrowia pacjentów oraz świadczeń zdrowotnych udzielanych w zakładach opieki zdrowotnej.   Dokumenty mogą być w formie papierowej lub elektronicznej.

Co powinna zawierać dokumentacja medyczna?

Zgodnie z art 25 ww ustawy dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:
1) oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:
a) nazwisko i imię (imiona),
b) datę urodzenia,
c) oznaczenie płci,
d) adres miejsca zamieszkania,
e) numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
f) w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;
2) oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;
3) opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;
4) datę sporządzenia.

Są to wymogi ustawowe; podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może poszerzyć dokumentację medyczną o inne informacje związane z świadczoną usługa medyczną (np. zdjęcia przed i po zabiegu, opisy przeprowadzonych zabiegów, zapisy elektroniczne wykonanego zabiegu). Pacjent ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej w takim zakresie, w jakim została faktycznie zgromadzona, niezależnie od wymogów ustawowych.

III. Udostępnianie dokumentacji medycznej

Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta (…) dokumentacja medyczna udostępniana jest:
a) pacjentowi;
b) przedstawicielowi ustawowemu pacjenta;
c) osobie upoważnionej przez pacjenta, na podstawie udzielonego pełnomocnictwa; co istotne, sobą upoważniona przez pacjenta ma prawo wglądu do dokumentacji medycznej także po śmierci pacjenta (art. 26 ust. 2 ww. ustawy);
d) innym podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych (np. zmiana lekarza rodzinnego, w przypadku transportu pacjenta z jednego szpitala do drugiego);
e) organom władzy publicznej, Narodowemu Funduszowi Zdrowia, organom samorządu zawodów medycznych oraz konsultantom krajowym i wojewódzkim, w zakresie niezbędnym do wykonywania przez te podmioty ich zadań, w szczególności kontroli i nadzoru;
f) ministrowi właściwemu do spraw zdrowia, sądom, w tym sądom dyscyplinarnym, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, w związku z prowadzonym postępowaniem;
g) uprawnionym na mocy odrębnych ustaw organom i instytucjom, jeżeli badanie zostało przeprowadzone na ich wniosek;
h) organom rentowym oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności, w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem;
i) podmiotom prowadzącym rejestry usług medycznych, w zakresie niezbędnym do prowadzenia rejestrów;
j) zakładom ubezpieczeń, za zgodą pacjenta;
k) lekarzowi, pielęgniarce lub położnej, w związku z prowadzeniem procedury oceniającej podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o akredytacji w ochronie zdrowia, w zakresie niezbędnym do jej przeprowadzenia.

Dokumentacja medyczna może być udostępniona także szkole wyższej lub jednostce badawczo-rozwojowej do wykorzystania dla celów naukowych jednakże bez ujawniania nazwiska i innych danych umożliwiających identyfikację osoby, której dokumentacja dotyczy.

Sposób udostępniania dokumentacji medycznej (art. 27 ww ustawy):
a) do wglądu w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych;
b) poprzez sporządzenie jej wyciągów, odpisów lub kopii;
c) poprzez wydanie oryginału za pokwitowaniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, jeżeli uprawniony organ lub podmiot żąda udostępnienia oryginałów tej dokumentacji (wydanie oryginałów pacjentom)
Z prawa do wglądu do dokumentacji medycznej pacjent może skorzystać bezpłatnie, w dniach i godzinach pracy podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych.
 Za sporządzenie wyciągu, odpisów lub kopii dokumentacji medycznej (najcześciej wykorzystywany sposób dostępu do dokumentacji medycznej) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może pobierać opłaty (art. 28 ww ustawy), któych wysokość sam ustala, przy czym maksymalna wysokość opłaty za:
1) jedną stronę wyciągu lub odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, począwszy od pierwszego dnia następnego miesiąca po ogłoszeniu przez Prezesa GUS „Monitorze Polski”
2) jedną stronę kopii (w tym kserokopii) dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,0002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1;
3) sporządzenie wyciągu, odpisu lub kopii dokumentacji medycznej na elektronicznym nośniku danych (np. typu pendrive, płyta CD/DVD), jeżeli zakład prowadzi dokumentację medyczną w formie elektronicznej – nie może przekraczać 0,002 przeciętnego wynagrodzenia, o którym mowa w pkt 1.
Na dzień ……….  maksymalna opłata za sporządzenie jednej strony kopii/kserokopii dokumentacji medycznej zaokrągleniu wynosi 0,65 zł, natomiasi za jedną stronę wyciągu lub odpisu wynosi 6,49 zł

IV. Prowadzenie i przechowywanie dokumentacji medycznej

 Podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną w sposób określony w ustawie oraz zapewnić ochronę danych zawartych w tej dokumentacji (art. 24 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta (…) w zw. z art. 18 ustawy o zakladach opieku zdrowotnej zakład opieki zdrowotnej). Lekarze, pielęgniarki i położne są uprawnieni do uzyskiwania i przetwarzania danych zawartych w dokumentacji medycznej, przy czym dane zawarte w dokumentacji medycznej podlegają ochronie określonej w niniejszej ustawie oraz w przepisach odrębnych, w szczególności w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (t.j. Dz. U. Z 2002r., nr 213, poz. 2167 ze zmianami).

Zgodnie z przepisem art 29 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta (…) podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych przechowuje dokumentację medyczną przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu, z wyjątkiem:
1) dokumentacji medycznej w przypadku zgonu pacjenta na skutek uszkodzenia ciała lub zatrucia, która jest przechowywana przez okres 30 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym nastąpił zgon;
2) zdjęć rentgenowskich przechowywanych poza dokumentacją medyczną pacjenta, które są przechowywane przez okres 10 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym wykonano zdjęcie;
3) skierowań na badania lub zleceń lekarza, które są przechowywane przez okres 5 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym udzielono świadczenia będącego przedmiotem skierowania lub zlecenia;
4) dokumentacji medycznej dotyczącej dzieci do ukończenia 2. roku życia, która jest przechowywana przez okres 22 lat.
Po upływie ww okresów wymienionych podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych niszczy dokumentację medyczną w sposób uniemożliwiający identyfikację pacjenta, którego dotyczyła (art. 29 ust. 2 ww ustawy).

Rodzaje i zakres dokumentacji medycznej oraz sposób jej przetwarzania, na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta (…), określi w drodze rozporządzenia minister właściwy do spraw zdrowia. Wobec braku przepisów wykonawczych do ww ustawy, a zgodnie z art. 17 pkt 1 ustawy z dnia 24 kwietnia 2009 r. — Przepisy wprowadzające ustawę o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, ustawę o akredytacji w ochronie zdrowia oraz ustawę o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. Nr 76, poz. 641) ma na to czas do 1 stycznia 2011 r. — na dzień dzisiejszy obowiązują przepisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006r. w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej w zakładach opieki zdrowotnej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. Nr 247, poz. 1819 ze zm.).

 Powyższe opracowanie zawiera jedynie najistotniejsze kwestie dostępu do dokumentacji medycznej z punktu widzenia pacjenta; w żadnym razie nie wyczerpuje ono zagadnienia i problemów z nim związanych. 

Żródło: http://www.pragnieniepiekna.pl

autor: Marzena Garstka,  radca prawny

ZOSTAW ODPOWIEDŹ

Please enter your comment!
Please enter your name here